入園願書Web申込みページ

園児
氏名 フリガナ： 漢字：
性別：	男 女
生年月日：
保護者との続柄：	長男 次男 三男 四男 孫 姪 長女 次女 三女 四女 甥 他
兄・姉	兄や姉がいましたら、氏名と組・学年を入力してください。何人かいる場合はそれぞれ半角のカンマ(,)で区切ってください。 在園児 　氏名 　組 卒園児 　氏名 　学年

保護者
氏名 フリガナ： 漢字：
住所	郵便番号
電話
メールアドレス
確認のためメールアドレスの再入力
保証人
氏名 フリガナ： 漢字：
住所	郵便番号
電話
保証人との関係：
写真添付：

アンケート回答

記入者： 父親 母親 その他　その他の場合=>

めぐみ幼稚園に入園を希望された理由はなんですか？

その他、感じられたことをご記入ください

下記の質問にお答えください。該当する項をチェックしてください。

1) 排泄 介助を要する どうにか1人でできる 1人でできる 2) 箸 介助を要する どうにか1人でできる 1人でできる 3) 衣服 介助を要する どうにか1人でできる 1人でできる 4) 靴 介助を要する どうにか1人でできる 1人でできる

1) 1歳半健診 受診済 未受診 　助言 無 有　 2) 3歳児健診 受診済 未受診 　助言 無 有

家庭での状況（運動、遊び、言葉、理解力、人との係り方等）、心配ごとがありましたら、なるべく簡潔にご記入ください。

アレルギー等についてお聞きします。該当項目をチェックしてください。

アレルギーはありますか？

有る 無い　「有る」をチェックされた方は、下記質問にお答えください。

食物アレルギー 1)　アレルギー症状を起こす特定食物 　　 小麦 卵 乳製品 蕎麦 大豆 落花生 青魚 　　その他 2)　特定食物の摂取について 　　・家庭での食事 完全除去 量や調理法によっては食べられる 　　・園での食事 完全除去 量や調理法によっては食べられる 3)　上記質問について、具体的にご記入ください。 4)　摂取した時に出る症状と対応についてご記入ください。

皮膚アレルギー 1)　該当するアレルギー 　　 アトピー性皮膚炎 動物アレルギー じんま疹 その他 　　動物アレルギー、その他の場合は対象の動物や詳細を以下にご記入ください 　　 2)　該当項目について、ご家庭での対応を具体的にご記入ください。

熱性けいれんはありますか？

有る 無い　「有る」をチェックされた方は、下記質問にお答えください。

熱性けいれん 1)　けいれんが起きた時の年齢、体温をご記入ください。 　　年齢 　体 温 °Cくらい 2)　主な症状・対応を具体的にご記入ください。 3)　脳波の検査をしましたか？ 検査済 未検査 　　検査結果

上記以外の病歴はありますか？

有る 無い　「有る」をチェックされた方は、下記質問にお答えください。

病歴 具体的に病名・症状をご記入ください。